Tätigkeitsnachweis

für

Multipliatoren S/RS (191)

des Landesverbandes Württemberg e.V.

Dieser Tätigkeitsnachweis muss nur zur Verlängerung der Lizenz zusammen mit dem Antrag eingereicht werden!

<GLIEDERUNG>
<BEZIRK>
<HERR / FRAU>
<TITEL>
<VORNAME>
<NACHNAME>
<GEBURTSNAME -falls zutreffend->
<STRASSE/HAUS NR.>
<GEBURTSDATUM>
<PLZ>	<ORT>
<TELEFON>
<MOBIL>
<EMAIL>
Meine Multiplikatorennummer:	gültig bis:

Zu erfassen sind alle Tätigkeiten als Multiplikator S/RS, die während des Gütligkeitszeitraumes durchgeführt wurden.

Dieser Nachweis muss mit dem Formular zur Verlängerung der Multiplikator-Qualifikation eingereicht werden. Der Aussteller kann selbst entscheiden, ob er je einen Tätigkeitsnachweis pro Jahr oder einen über die Jahre des Gültigkeitszeitraumes führt und einreicht.

Die jährliche Meldung an den LV (lizenzen@wuerttemberg.dlrg.de) bleibt davon unberührt.

Datum	Veranstaltungsort	Tätigkeiten (durchgeführte Lehrgänge, LS Ausbildung/Prüfung, Anwärterbetreuung, ...)
,	_________________________

Ort, Datum	Unterschrift – Multiplikator

Versions-/Änderungsübersich

Version	Datum	Name	Änderungen/Bemerkung
V1.20090313	13.03.2009	S. Sokola	Erste Version
V1.20091201	01.12.2009	S. Sokola	Einfügen von Feldern und Erstellung der Word-Vorlage

Deutsche Lebens-Rettungs-

Gesellschaft e.V.

Landesverband Württemberg e.V.

FRM_Multi_Taetigkeitsnachweis_EForm_tmpl_V1.20091201

Mit kameradschaftlichen Grüßen

veltsian

2009-12-01

Silvester Sokola

EL